2023年5月6日，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了一例新生兒高膽紅素血癥，寶寶出生后15天皮膚黃疸明顯，TCB16.3mg/dl達(dá)到光療指標(biāo)，收治入院。完善檢查后發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)明顯增高，血培養(yǎng)檢出B族鏈球菌（Group?B?Streptococcus，GBS）（紅霉素、克林霉素耐藥，其余抗生素均敏感），臨床明確診斷新生兒貧血和新生兒敗血癥。回顧分析患兒母親病史：孕36+5周因子癇前期入院剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮，高齡經(jīng)產(chǎn)，BMI＞24，這些均是GBS疾病的高危因素。這是一例典型的遲發(fā)型GBS感染，這種類型的GBS感染有50%左右的概率會(huì)伴有腦膜炎，多見于早產(chǎn)兒，突然爆發(fā)的病例進(jìn)展迅速，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可能進(jìn)展為中毒性休克、抽搐等，需要密切關(guān)注。非常幸運(yùn)的是，婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科及時(shí)送檢血培養(yǎng)，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室第一時(shí)間發(fā)布危急值報(bào)告，及早合理使用抗生素，迅速控制了疾病的進(jìn)展，患兒于2周后順利出院。
(資料圖)
“醫(yī)生，這個(gè)GBS陽(yáng)性要緊么？這是什么東西？對(duì)寶寶會(huì)有影響么?”“醫(yī)生，這個(gè)細(xì)菌報(bào)告是什么意思，是查出來(lái)的細(xì)菌叫無(wú)乳鏈球菌還是沒有乳鏈球菌的意思啊？怎么辦呢?”產(chǎn)科門診常有孕婦這么問醫(yī)生。近幾年隨著病原微生物檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和GBS篩查工作在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的廣泛開展，孕婦對(duì)GBS的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。本文通過(guò)對(duì)GBS系統(tǒng)的介紹，幫助孕媽媽們更好的認(rèn)識(shí)這個(gè)孕期常見的病原微生物。
1、GBS是什么?
B族鏈球菌，在20世紀(jì)30年代由Rebecca?Lancefield從患有牛乳腺炎的奶牛中分離出來(lái)，首次與其他鏈球菌區(qū)分開來(lái)，也被稱為無(wú)乳鏈球菌。Rebecca?Lancefield也發(fā)現(xiàn)了GBS在無(wú)癥狀婦女陰道有定植而不致病。然而，在1938年發(fā)表了三篇關(guān)于GBS引起的致命產(chǎn)后感染的報(bào)告后，人們才逐步意識(shí)到GBS對(duì)人類的致病性。直到?20?世紀(jì)?60?年代，關(guān)于成人和新生兒侵襲性感染的報(bào)告不斷增多，才在人類中發(fā)現(xiàn)侵襲性GBS?疾病。作為一種婦產(chǎn)科重要的條件致病菌，GBS自20世紀(jì)70年代以來(lái)已被證實(shí)為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，是引起孕婦胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染的重要病原菌。GBS可以根據(jù)細(xì)胞壁上的莢膜多糖抗原分為10種血清型，其中Ⅲ型毒力較強(qiáng)，占侵襲性GBS疾病的25%，這也是我國(guó)最常見的類型（65.1%）。針對(duì)孕婦GBS定植，若不加以干預(yù)，50%會(huì)垂直傳播至胎兒或新生兒，是新生兒菌血癥、敗血癥、腦膜炎的常見病原菌，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位。
新生兒GBS感染可分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。前者比較常見，發(fā)生在出生后7天內(nèi)，胃腸道、陰道定植GBS的孕婦需要注意，這是早發(fā)型感染的主要危險(xiǎn)因素，典型的早發(fā)型GBS感染發(fā)生在出生后24小時(shí)內(nèi)，常見呼吸窘迫綜合征和腦膜炎，一旦發(fā)生，新生兒死亡率在50%左右；遲發(fā)性感染發(fā)生在出生后?7?天至?3個(gè)月（平均1個(gè)月），主要臨床表現(xiàn)為敗血癥，常伴有腦膜炎，疾病在數(shù)小時(shí)內(nèi)可能快速進(jìn)展，威脅新生兒的生命。
2、GBS的攜帶情況
全球各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的孕婦GBS攜帶率有明顯差別，與人種、民族、年齡、地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、性行為等因素有關(guān)。根據(jù)美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)，約10%至30%的孕婦陰道和/或直腸攜帶GBS。有研究表明，GBS在妊娠婦女中的攜帶率17.9%，非洲地區(qū)GBS攜帶率超過(guò)20%，其次美洲（19.7%）和歐洲（19.0%），東南亞最低（11.1%）。而我國(guó)目前缺乏GBS感染的大樣本多中心流行病學(xué)研究，僅有地區(qū)性的相關(guān)報(bào)道，其在各個(gè)地區(qū)的攜帶率差異很大（3.5%至32.4%）。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室檢出GBS陽(yáng)性率基本在10%左右。
值得注意的是，非妊娠成人GBS感染數(shù)量也在逐年增多，大多數(shù)患有侵襲性GBS疾病的成人都存在合并癥，包括心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、酗酒、吸煙、肥胖、惡性腫瘤和免疫功能低下等。在美國(guó)、加拿大、英國(guó)和多個(gè)歐洲國(guó)家，65歲或以上人群的侵襲性GBS疾病的發(fā)病率更高，通常表現(xiàn)為菌血癥、尿路感染、皮膚感染和肺炎，此外，臥床不起和居住在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)也是發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
3、我國(guó)權(quán)威指南推薦的篩查建議
許多國(guó)家將GBS列為圍產(chǎn)期感染的重要病原菌，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼制定了適應(yīng)本國(guó)和本地區(qū)國(guó)情的圍產(chǎn)期GBS篩查指南；2021年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了我國(guó)的專家共識(shí)，來(lái)更好的保障母嬰健康：
1）對(duì)所有孕35~37周的孕婦進(jìn)行GBS?篩查；
2）孕期患GBS菌尿者或既往有新生兒GBS病史者直接按GBS陽(yáng)性處理；
3）對(duì)于條件不足的機(jī)構(gòu)，推薦基于危險(xiǎn)因素（產(chǎn)時(shí)發(fā)熱≥38℃、早產(chǎn)不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h）進(jìn)行預(yù)防性治療；
4）GBS篩查有效期為5周，若GBS陰性者超過(guò)?5周未分娩，建議重復(fù)篩查。
4、圍產(chǎn)期抗生素使用方案的建議
雖然GBS陽(yáng)性率不低，但是孕媽媽們也不必太過(guò)擔(dān)心，在孕中晚期開展GBS篩查之后，可以通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)使用抗菌藥物的手段來(lái)防止GBS引起的感染及嚴(yán)重并發(fā)癥，已經(jīng)取得了很好的效果。目前抗菌藥物仍是防治?GBS?感染的主要方式，根據(jù)全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前針對(duì)?B?族鏈球菌的紅霉素（74.9%）、克林霉素（60.3%）、左氧氟沙星（43.4%）耐藥率明顯升高，但青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和三代頭孢菌素耐藥的GBS?菌株從來(lái)沒有檢出過(guò)，所以在考慮到妊娠期的用藥禁忌后，還是有很多可以選擇的抗菌藥物。
我國(guó)的權(quán)威指南也對(duì)圍產(chǎn)期的抗生素使用方案有明確的建議：
1）孕35~37周GBS篩查為陽(yáng)性的孕婦，或既往有新生兒GBS病史者，或此次孕期患GBS菌尿者，在發(fā)生胎膜早破或進(jìn)入產(chǎn)程后，建議針對(duì)GBS預(yù)防性使用抗生素；
2）GBS定植狀態(tài)不詳，但有以下高危因素：產(chǎn)時(shí)發(fā)熱≥38℃、早產(chǎn)不可避免、未足月胎膜早?破、胎膜破裂≥18?h，建議預(yù)防性使用能夠覆蓋?GBS的廣譜抗生素；
3）GBS定植狀態(tài)不詳?shù)脑袐D，若無(wú)高危因素，但前次妊娠有GBS定植史，可在知情同意后，經(jīng)驗(yàn)性針對(duì)GBS預(yù)防性應(yīng)用抗生素；
4）未破膜且未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，不需要針對(duì)?GBS預(yù)防性使用抗生素。
5）產(chǎn)時(shí)針對(duì)GBS預(yù)防性應(yīng)用抗生素的首選方案是靜脈輸注青霉素。使用抗生素前對(duì)孕婦行青霉素皮試，若皮試陰性，使用青霉素；若皮試陽(yáng)性，可在頭孢類抗生素不過(guò)敏或頭孢唑林皮試陰性的情況下選用頭孢唑林；否則根據(jù)GBS菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用克林霉素或萬(wàn)古霉素。
臨床醫(yī)生和孕媽媽們都應(yīng)關(guān)注GBS檢測(cè)結(jié)果，醫(yī)生會(huì)根據(jù)孕程和指南采取相應(yīng)措施來(lái)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。精準(zhǔn)的識(shí)別病原體，合理的使用窄譜抗菌藥物，加速疫苗的研發(fā)來(lái)預(yù)防侵襲性GBS疾病，對(duì)于保障母嬰健康具有積極的作用。
作者：?復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院?高晶
